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실손보험 청구 거절, 왜 발생할까?
실손보험 청구 거절은 대부분 서류 미비·약관 해석 차이·비급여 논란에서 발생합니다. 보험사 입장에서는 지급 근거가 불확실하면 거절할 수 있습니다.
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| 실손보험 청구 거절 사례 & 대응법 총정리 |
거절 사례 모음
- 서류 불충분: 진단서·영수증 누락 → 접수 반려
- 비급여 치료: 도수치료·주사치료 등에서 “의학적 필요성 부족” 이유로 거절
- 사고 원인 불명확: 교통사고인지, 질병인지 모호할 때
- 중복 보장: 타 보험과 중복 보장으로 지급 제한
대응법
- 서류 보강: 진단서, 소견서 등 추가 제출
- 재심 청구: 보험사에 이의 신청 가능
- 분쟁 조정: 금융감독원·보험분쟁조정위 활용
- 법적 대응: 소송까지 갈 수 있으나, 분쟁조정으로 해결되는 경우가 많음
실제 대응 절차
1) 보험사 고객센터에 재심 청구 → 2) 서류 추가 제출 → 3) 그래도 불승인 시 금감원 민원 → 4) 보험분쟁조정위 또는 국민권익위 접수
FAQ
Q. 비급여 치료도 청구 가능한가요?
네. 다만 의학적 필요성을 입증할 수 있는 진단서가 필요합니다.
Q. 분쟁조정 신청하면 시간이 오래 걸리나요?
보통 2~3개월 소요되며, 소송보다는 빠릅니다.
Q. 병원에서 발급한 소견서는 효력이 있나요?
네. 의사의 소견서는 보험금 지급 판단에 중요한 근거가 됩니다.
마무리
실손보험 청구 거절은 드문 일이 아니지만, 대응 방법을 알면 충분히 해결할 수 있습니다. 보험사와의 다툼에서 가장 중요한 건 서류 보강과 공식 절차 활용입니다. 당황하지 말고, 단계별로 대응하세요!
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